?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

По результатам бурного обсуждения первой серии (https://uncle-doc.livejournal.com/428657.html) сериала «Организм и все-все-все» хотелось бы сказать следующее: вы все дураки и не лечитесь, один я в клетчатой рубашке стою красивый.

Да, в случае лихорадки (а именно так называется повышенная температура тела во время инфекционного заболевания) необходимо ориентироваться на самочувствие человека. 38°С при бактериальном менингите и 38°С при риновирусе - это ОЧЕНЬ разные 38°С.

Дети в целом переносят высокую температуру лучше, чем взрослые, поэтому и с 39°С они могут скакать жизнерадостными муфлонами по горам из подушек. Правда, в какой-то не очень замечательный (и непредсказуемый, что самое неприятное) момент они могут рухнуть в фебрильных судорогах, напугав родителей до чертиков. Или очень шустро дегидратироваться (обезводиться) по пути к 41°С, прощелкать этот момент очень легко.

На первых этапах заболевания лихорадка играет очень важную роль, это естественная, нормальная, физиологическая реакция организма.

Вирусная белковая оболочка, конечно, не денатурируется, хотя бы потому, что вместе с ней денатурируются и наши белки. Но быстрее будут синтезироваться антитела к вирусам, быстрее будут активироваться цитотоксические Т-лимфоциты, которые уничтожают инфицированные вирусом клетки, не давая ему закончить цикл размножения, быстрее будут синтезироваться и передаваться соседками зараженной клетки интерфероны, химические сигналы опасности, при помощи которых гибнущая клетка спасает своих коллег (их мембрана становится непреодолимой для вируса).

Если мы говорим о бактериях, то при высокой температуре у них замедляются рост и размножение, например, оптимум для бледной трепонемы (возбудитель сифилиса) - около 37°, поэтому за лечение нейросифилиса малярией Юлиус Вагнер-Яурегг, австрийский психиатр, получил Нобелевскую премию в 1927 году. ну и плюс более быстрая наработка антител из предыдущего пункта.

Да, лихорадка может быть патологической, тяжелой и выматывающей, например, гектической, когда в течение 10-14 дней перепады суточной температуры достигают 3-4°С, но это уже совсем другая история, с которой справляются в стационарах, а не дома.

Домашняя тактика проста:
1. Постельный режим на всё время фебрилитета во избежание осложнений.
2. Питье (не горячее! теплое, близкое к температуре тела), особенно важно для детей (чем младше, тем важнее). Морсы, столовая минералка, разведенное варенье - наш выбор. Чаем-кофе лучше не увлекаться.
3. Борьба с нагревом тушки только в случае реальной необходимости.

С лихорадкой сначала пытаемся бороться физическими методами охлаждения - обтирание водой комнатной температуры (от ледяной можно получить очень болезненный спазм мелких поверхностных сосудов). Водой! Не водкой, не уксусом, не ацетоном! Можно мокрую тряпочку на лоб, и менять не забывайте. Можно лёд под мышки - там рядом крупные сосуды, болезненного спазма не будет, а охладить получится. Ясно, что лёд не напрямую к коже засыпаем, а в полиэтилен хотя бы (лучше - в пузырь для льда, продается в аптеках), потом сверху полотенцем, а только потом под мышку. Элементы для сумок-холодильников тоже подойдут.

Если не справляемся физическими методами, подключаем «химию», то есть лекарства, обладающие жаропонижающим эффектом. Не у всех НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) он есть! И уж точно нельзя считать НПВС или парацетамол (он не НПВС, сюрприз для многих, включая некоторых врачей) «витаминками», которые можно давать в любой дозе в любом возрасте, не считаясь с противопоказаниями.

Доступный для дома арсенал получается не такой уж и большой:

1. Аспирин. В РФ - ТОЛЬКО с 15 лет (FDA - с 12, NHS - c 16). При вирусных инфекциях лучше не пользоваться даже взрослым, потому что на фоне кори, ветрянки или гриппа резко увеличивается вероятность заполучить синдром Рейе (тяжелое поражение печени). Лучше пользоваться всякими растворимыми формами, чтобы минимизировать время контакта концентрированного препарата со слизистой желудка. Да! Я в курсе, что гастроинтестинальная токсичность аспирина в основном связана с дисбалансом активности ЦОГ-1/ЦОГ-2 и проявляется при любом пути поступления аспирина в организм. Это не отменяет его кислотную природу и возможность прямого поражающего действия у чувствительных индивидов, и уж точно растворимые формы быстрее всасываются, вот тут даже ссылкой могу поделиться (https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1185/03007999709113322). Также не забываем о его способности лишать тромбоциты склонности к агрегации, поэтому кровотечения при длительном приеме - вполне нормальный и закономерный побочный эффект.

2. Парацетамол. Считайте дозу! Его добавляют и в порошки для приготовления питья, и в свечи, и в сиропы, и в таблетки, поэтому читайте их состав и суммируйте весь парацетамол. По поводу суточных доз для детей - к педиатрам, а по поводу взрослых скажу, что не разделяю оптимизм производителей по поводу 4 г в сутки, зато согласен с теми токсикологами и клинфармами, которые настаивают на снижении этой цифры до 3 г. Почему? Ну потому что парацетамол, похоже, сильно переоценен. И масса благости на него была возложена в ходе войны с метамизолом. Но и победителей в этом случае судить нужно. Сейчас накапливается всё больше данных о том, что не такой уж он и парацетамолистый, этот ваш парацетамол, особенно для детей.
Например, именно этой точки зрения придерживаются кохрейновцы: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003676/full
И не только:
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/485730
Между тем, только по США в стационары поступает около 30 тысяч (!) парацетамольных гепатитов в год, причем немаленькому проценту из них требуется пересадка печени.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4913076/
Парацетамол не может не повреждать печень, потому что у него лапки NAPQI, тот самый N-ацетил-p-бензохинонимин. Мы не знаем, почему часть метаболизма парацетамола (около 15%) идет по пути N-гидроксилирования с последующим дегидрированием. Но факт остается фактом: на выходе мы получаем мощный тиоловый яд, бьющий по -SH-группам. Часть из которого сразу связывается с глутатионом, а часть идет инактивировать ферменты и повреждать дисульфидные мостики. Достается и РНК с ДНК, потому что выходят из строя ДНК- и РНК-полимеразы.

А еще часть препарата метаболизируется CYP3A4, и тоже с образованием NAPQI.
Парацетамол всё ещё остается на рынке только благодаря своему широко распахнутому терапевтическому окну, разброс между эффективной и токсической дозой у него достаточный. Но с ним нужно быть очень осторожным, особенно у детей, даже я в своей короткой 8-летней армейской практике диагностировал 7 токсических парацетамольных гепатитов у несовершеннолетних членов семей военнослужащих.

3. Ибупрофен. Вместе с парацетамолом рекомендован ВОЗ для применения в педиатрической практике. Как и парацетамол, заточен именно под борьбу с лихорадкой, поскольку был синтезирован в поисках более безопасной замены аспирину. Исследователи перебрали 200 вариантов соединений, 201-м оказался ибупрофен. Производное пропионовой кислоты. Вместе с другими своими родственниками типа кетопрофена и напроксена сидят на пальме первенства по сердечно-сосудистым рискам. Для детей они не определяются, к счастью. Мало того, ибупрофен даже помогает заращивать открытый артериальный проток (один из врожденных пороков сердца) у недоношенных детей.
Для взрослых ситуация менее радужная, RR (rate ratio, отношение частоты в популяции, подвергавшейся воздействию фактора , к частоте в популяции, не подвергавшейся воздействию.) по инсульту - 3,36, да и по инфаркту и общей кардиоваскулярной смертности не очень:
https://www.bmj.com/content/342/bmj.c7086
Общетоксические эффекты достижимы, описаны даже летальные исходы не кардиологического происхождения, но придется постараться, потребуется около 400 мг на 1 кг массы тела однократно, длительный прием меньших доз (ниже 100 мг на 1 кг массы тела) к таким эффектам не приводит, что не может не радовать:
http://www.clinmed.rcpjournal.org/content/3/2/119
А вообще можно сделать вывод, что кардиоваскулярный риск - классовый побочный эффект НПВС, который зависит от многих причин. Если кому из коллег или продвинутых сочувствующих интересно - стучитесь в личку, могу поделиться своим небольшим обзором на эту тему, написанным для серьезной и рутинной основной работы.

4. Метамизол натрия. Да, я по-прежнему считаю, что это НПВС зачмырили абсолютно незаслуженно и он пал жертвой маркетинговых войн, особенно в деле жаропонижения, когда речь идет о кратковременном приеме небольших доз. И не упущу возможности пнуть «Расстрельный список препаратов» за небрежную, на мой взгляд, работу с источниками. Это чтобы Жуков не расслаблялся. Вот чем он подтверждает частоту агранулоцитоза? Вот этой ссылкой: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00228-002-0465-2. Да, там и проценты страшные, и частота немаленькая, но данные только по Швеции.
При этом если посмотреть абсолютные цифры, ситуация немножко меняется:

Черным показаны летальные исходы, причем только в 2 из 15 случаях смерти за 33 года применения препарата он использовался как жаропонижающее. Да это, блин, одно из самых безопасных лекарств, среди НПВС-ок так точно, так что ль получается? С 1979 по 1999 год вообще ни одного летального исхода. В 1999 году на рынок пришел Vioxx (рофекоксиб), который за 5 лет присутствия на нем вызвал от 80 до 144 тысяч случаев острой ишемии сердца с 30-40% летальностью (https://www.newscientist.com/article/dn6918-up-to-140000-heart-attacks-linked-to-vioxx/). А парацетамол, хоть и не НПВС, напомню, ежегодно дает около 30 тысяч случаев токсического гепатита, требующих госпитализации, а если дело доходит до острой печеночной недостаточности, выживаемость - около 59% (https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(17)32148-7/pdf). И это только в США. Ну и у кого тут самый длинный профиль безопасности?
А если мы посмотрим свежие обзоры (именно обзоры, а не сообщения об отдельных случаях, как в шведском исследовании), выяснится страшное. По большому счету, при кратковременном приеме метамизол ничуть не опаснее всех остальных НПВС и парацетамола, а местами даже безопаснее:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4405027/ - 2015 год
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jcpt.12422 - 2016 год
К слову, из всех НПВС только метамизол натрия обладает центральным жаропонижающим эффектом, он действует на гипоталамус, увеличивая теплоотдачу. Поэтому у меня дома всегда есть в запасе не только таблетки с метамизолом, но и ампулы с его 50%-м раствором, ибо нефиг.
ВАЖНО: как и аспирин, разрешен только с 15-летнего возраста. Исключение - раствор для внутримышечного введения, там можно с года, но это уже врачебное решение и действие, не родительско-домашнее.

5. Нимесулид. Обладает не всегда приятной особенностью рушить температуру сразу градусов на 5. То есть была 40 стала 35 - это как раз про него. Такое резкое падение опасно. Ну и плюс что при 40 у вас было состояние фантика, что при 35 - особой разницы нет. Но в целом для взрослых вполне приемлемый препарат. А вот с детьми далеко не всё так однозначно. Я не нашел ни одного варианта нимесулида с действующий регистрационным удостоверением, разрешенным для применения у детей младше 12 лет. Если кто знает такой - поделитесь. Раньше, да, встречался реддисовский с 7 лет, но у него рег.уд. переоформлено и теперь там 12 лет, как и везде.
Индийские педиатры считают, что всё норм, но если учесть, что в Индии основной нимесулид и производят, я бы к таким заявлениям относился осторожно:
https://www.indianpediatrics.net/june2003/june-518-531.htm
LiverTox считает иначе и, будучи токсикологом, я с ним согласен, детям до 12 ни-ни, а старше - с осторожностью, не более трех дней (мы всё ещё говорим о лихорадке, не о других показаниях):
https://livertox.nih.gov/Nimesulide.htm

В общем и целом всё вроде бы проще, чем я тут расписал. Если расположить препараты по жаропонищающей способности, то получится примерно следующая картина:

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ К-ТА/МЕТАМИЗОЛ НАТРИЯ > ИБУПРОФЕН/ПАРАЦЕТАМОЛ > НИМЕСУЛИД > ПРОЧИЕ НПВС

НО. Нужно обязательно читать инструкции, ориентироваться на возраст и отсутствие противопоказаний, если за 3 дня не помогло - к врачу. То есть если у вас вирусная инфекция, аспирин сразу мимо, переходим к метамизолу. Если нужно дать что-то ребенку 10 лет, то быстро проходим мимо аспирина и метамизола прямиком к ибупрофену или парацетамолу. И так далее. Есть сомнения-непонимания - консультируйтесь с профильным врачом, самодеятельность в этом случае может выйти боком. Или сразу двумя боками. Эффективных и одновременно безопасных лекарств не существует! Но если ими пользоваться с умом, пользы будет больше, чем вреда, наносимого болезнью.

И да. НПВС нельзя запивать кофе, чаем, колами, пивом, горiлкой з перцем и пр. Водой запиваем, как все лекарства. Да, в некоторые анальгетики включен кофеин, поэтому добавлять его извне крайне нежелательно. Всё, что нагружает печень, увеличивает риск гепатотоксичности НПВС. Поэтому же их нельзя сочетать и между собой, то есть дать ибупрофен, а потом вдогонку закинуть парацетамол для верности - худшая из идей, которая может прийти вам в голову. Да, есть комбинированные препараты, содержащие и парацетамол, и ибупрофен, но там совершенно другие дозы. И одна таблетка комбинированного средства - совсем не то же, что две последовательно таблетки, хоть и ингредиенты там одинаковые.

ВАЖНО: жаропонижающий эффект не проявляется моментально, потребуется минимум 15-30 минут на всасывание и реализацию механизмов действия лекарства. Подождите, не запихивайте в себя или, тем более, ребенка следующую дозу. Полградуса-градус - это тоже эффект, не нужно сбивать до 36,6!

На всеобъемлемость не претендую, особенно в плане педиатрии, тут лучше читать Бутрия (https://www.facebook.com/SergDoc), Сонькину-Дорман (https://www.facebook.com/a.sonkina), Вольфсон (https://www.facebook.com/sulamif.volfson или https://zulfia.livejournal.com/). Аргументированная критика от коллег традиционно приветствуется.

Comments

Ольга Липатова
Dec. 3rd, 2018 11:47 pm (UTC)
Ндя, я с недельным бактериальным синуситом в Германии пошла к врачу, даже антибиотики не назначили((
И тут все очень любят ибупрофен, прям очень очень

Profile

critic
uncle_doc
Военврач

Latest Month

January 2019
S M T W T F S
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  

Tags

Powered by LiveJournal.com
Designed by Tiffany Chow